KIN 2035 

Février  2004

Département de

Kinésiologie

Ré-entraînement physique du lombalgique

1) Introduction

2) Prévalence

3) L'ennemi : le mal de dos chronique ou récurrent.

4) Les causes du mal de dos

5) la guérison

6) Les causes de la chronicisation

7) Indication pour le reconditionnement  physique

8) Douleur et exercice

9) Le reconditionnement physique

10) Entraînement des filières énergétiques

11) Musculation

12) Entraînement de la flexibilité

L'entraînement physique est un outil extrêmement utile dans plusieurs champs d'activité humaine : le sport, la réadaptation, la prévention des maladies, la préparation physique dans le cadre d'une profession ou dans le cadre de performances artistiques, etc . L'évolution récente en réadaptation du lombalgique ouvre une porte de plus à l'intervention en kinésiologie et en ergothérapie. En effet, l'émergence de nouvelles évidences scientifiques au cours des 15 dernières années et l'accumulation des données probantes ont produit une véritable révolution au niveau de la prise en charge des personnes incapacitées par le  mal de dos chronique ou récurrent, et l'exercice physique occupe une place importante dans les processus de réadaptation et de prévention (Linton, van Tulder, 2001, Deyo, 1998, Nachemson, Jonsson, 2000). 

Par contre cette révolution implique un changement de paradigme majeur : après un certain temps, ce n'est plus la lésion qui cause l'incapacité, mais bien les conséquences de cette lésion.

L'incapacité produite par cette chronicisation est multifactorielle et est reliée à la personne et son environnement (Loisel, 2001). Si on analyse les fondements de cette incapacité, l'on se rend compte qu'elle est construite d'un système d'éléments qui s'influencent dynamiquement les uns les autres et dont le temps décuple les effets pervers sur la vie du lombalgique. Ces éléments (ou les facteurs de chronicisation), sont d'ordre physique et psychologique (le syndrome de déconditionnement physique et la kinésiophobie entre autres), psycho-social, organisationnel (reliés au milieu de travail), et administratif.

L'approche doit donc porter sur la détection et la résolution des facteurs qui entraînent l'incapacité et dont le symptôme numéro un est la douleur. Le consensus émergent des  toutes dernières évidences scientifiques impliquent les éléments de solution suivants:

1) Une évaluation des facteurs causals de l'incapacité, ainsi qu'une appréciation la plus précise possible du "poids relatif" de chacun de ces facteurs dans le but de bien doser et prioriser les interventions.

2) La responsabilisation et la participation actives de tous les acteurs impliqués ( le client lombalgique, le médecin traitant, l'assureur (CSST), les professionnels de la santé, le milieu de travail, et le/la conjoint(e)), (Durand, Loisel, 2001).

3) L'intervention doit être débuté par une réactivation active supportée par une intervention cognitivo-comportementale.

4) Si l'intervention vise à retourner le client à son travail pré-lésionel, le milieu de travail devrait être progressivement utilisé comme milieu de réadaptation (Durand, Loisel, 2001, Durand,1996, Loisel, Abenhaim,Durand, Esdaile,Suissa, Gosselin,Simard,Turcotte, Lemaire,1997).  

Après un certain temps, ce n'est plus la lésion qui cause l'incapacité, mais bien les conséquences de cette lésion.

2) Prévalence

Le mal de dos est très commun, mais le pronostic est très bon  (Nachemson, A. Jonsson, E. (2000))

Dans seulement 2 % des cas la chirurgie sera-t-elle envisagée. 

Le mal de dos est très commun, mais le pronostic est donc excellent, peut importe le traitement. 

3) L'ennemi : le mal de dos chronique ou récurrent.

6 % à 7 % des gens qui auront un mal de dos deviendront des lombalgiques chroniques.

C'est à ce niveau que les intervenants impliqués doivent agir: il faut prévenir le glissement vers la chronicité, ou le cas échéant, il faut développer l'expertise pour sortir les lombalgiques de la chronicité.

Même si l'évolution du mal de dos se termine de façon favorable pour la plupart des "victimes", une petite proportion verront certaines sphères d'activités affectées plus ou moins sérieusement par un glissement vers la chronicité ou la récurrence de leur mal de dos. Au niveau socio-économique ce problème est très sérieux car les 6% à 7% des travailleurs  qui se blessent coûtent environ 75 % du budget d'indemnisation à la CSST .

figure 1 : Spitzer, W.O. (1986). Rapport du groupe de travail sur les aspects cliniques des affections vertébrales. IRSST

Au niveau humain, certains voient leur vie être transformée en véritable enfer, et tous ceux qui oeuvrent en réadaptation des lombalgiques savent qu'une simple blessure au dos, peut, avec le temps dégénérer en véritables drames humains.  Par exemple, lors d'une étude exploratoire des processus de réinsertion sociale et professionnelle des travailleurs en réadaptation, Baril (1994) détermine que sur un échantillon de 100 travailleurs qui n'avaient pas retourné à l'emploi pré-lésionnel, environ 66 % se retrouvaient sur le bien être social.

Le pronostic pour cette clientèle est mauvais, et les meilleurs résultats sont obtenus dans des programmes qui combinent (Nachemson, Jonsson, 2000, Durand, Loisel, 2001) :

1) une réactivation physique dans un contexte d'intervention cognitivo-béhaviorale

2) une aide ou un support psychologique

3) un lien avec le milieu de travail 

4) Une interaction entre les partenaires intra et extra équipe de réadaptation

4) Les causes du mal de dos

La cause de la douleur initiale résulterait d'une blessure  aux muscles, ligaments, os, ou au disque intervertébral (Deyo, 1998).

Le dos est une structure extrêmement complexe où, entre autres, le système cardiovasculaire, le système musculosquelettique et le système nerveux travaillent en synergie pour le faire fonctionner de façon efficace et harmonieuse.

Dans la plupart des cas (environ 90 % ) on ne peut pas trouver de façon exacte la source du problème. Les outils diagnostics présentement à notre disposition (radiographie, ct-scan, résonnance magnétique, etc.) ne nous permettent pas de clairement identifier la source du problème. Par contre, dans environ 98 % des cas, la cause résulterait d'une blessure  aux muscles, ligaments, os, ou au disque intervertébral (Deyo, 1998). Le problème est qu’il est très difficile de cerner exactement laquelle ou lesquelles des structures sont en causes. De toute façon, un diagnostic très précis en phase aiguë est plus ou moins important car dans 90 % des cas, les douleurs disparaîtront progressivement dans les 6 semaines suivant son apparition. L'important est d'identifier les rares cas où une intervention d'urgence est nécessaire. 

De plus, certains auteurs laissent voir une possible association entre des facteurs, comme la très mauvaise forme physique et/ou le stress, comme pouvant contribuer au mal de dos bénin ( Deyo, 1998, Sarno, 1988). 

Ce qui est important, est que la cause initiale doit être considéré comme le point de départ ou l'élément déclencheur du processus de chronicisation, et que plus le temps avance moins cette cause initiale reste le seule facteur qui mérite l'attention des cliniciens.

5) La guérison

Les temps de guérison des tissus humains sont relativement fixes.

Ceci implique que:

après le temps de guérison normale, une douleur persistante devra être considérée comme un problème en soit, et non comme le symptôme d'une lésion. 

Ce phénomène sous-tend toute la problématique de la douleur chronique, et explique l'échec des approches médicales conventionnelles pour le traitement du mal de dos chronique. Ce n'est plus le dos qui est malade, mais bien la douleur qui est devenue une espèce de "fausse alarme" entretenue par un processus multi-factoriel  qui avec le temps, intensifie la douleur et installe une incapacité de plus en plus débilitante.

6) Les causes de la chronicisation

Ce sont les conséquences de la blessure initiale (incluant le déconditionnement physique et la kinésiophobie) additionnées à  l'environnement du lombalgique qui cause le glissement vers la chronicité incapacitante. 

Centralisation de la douleur

L’évolution vers la douleur chronique implique une centralisation progressive de celle-ci. 

Un dérèglement des mécanismes physiologiques régulant la douleur (certaines structures nerveuses soumises à une irritation intense et de longue durée durant la période aiguë d’un mal de dos modifient les mécanismes de génération et de modulation de la douleur), combiné à un tableau psychologique prédisposant (kinésiophobie, niveau élevé de stress, etc) font en sorte que le problème se déplace vers les structures " centrales " du système nerveux (moelle épinière et cerveau). 

Les stimulis périphériques provenant des nocicepteurs (neurones sensitifs responsables de l’influx nerveux générateur de la douleur aiguë) sont de moins en moins impliqués au fur et à mesure que le temps passe, d’où le terme " centralisation de la douleur " (Marchand, 1998, Nachemson, 1992). 

La douleur du lombalgique est alors diffuse, varie selon les humeurs, répond peu au modalités antalgiques habituelles (analgésiques, glace, T.E.N.S., ect…), envahie des régions qui étaient auparavant indolores , et finalement, affecte la personnalité même du lombalgique ( irritabilité, cynisme, dépression, croyances irrationnelles, perte de confiance, ect).

Une étude faite en 1996 sur 179 clients lombalgiques chroniques dans le programme de reconditionnement fonctionnel du dos du Centre Médico-Sportif Actiforme de St-Jean-sur-Richelieu (Campbell, 1996) , corrobore l’hypothèse d’un déconditionnement physique chez les lombalgiques et met en relief le profil de condition physique de ceux-ci. L’examen de la figure 2 permet de constater qu’en général, chez les lombalgiques chroniques, la puissance aérobie, l’endurance musculaire localisé du membre supérieur, l’endurance musculaire localisée abdominale, et la flexibilité du tronc se situent en bas du 30^e percentile. 

Figure 2 : état des marqueurs de la condition physique d'individus lombalgiques: avant un programme de reconditionnement physique, après 5 semaines de reconditionnement physique, et après 10 semaines. (protocole du PNC, 3e édition) (Campbell, 1996)

Van der Velde (2000) rapporte des données semblables pour la puissance aérobie chez des individus lombalgiques (percentile moyen de 22.62). 

Il est par contre important de réaliser que pour les mesures des qualités musculaires (endurance musculaire, force musculaire maximum et flexibilité), la faible performance est probablement expliquée par une combinaison d’un abaissement des capacités physiologiques réelles et d’une inhibition au mouvement dû au craintes des sujets lors de l’évaluation (kinésiophobie). Cette inhibition au mouvement est en fait le principal obstacle à l’évaluation des capacités musculaires réelles des lombalgiques parce que celle-ci demande un effort volontaire maximal de la part des sujets. C’est la raison pour laquelle, tous les protocoles d’évaluation des capacités physiques où l’effort maximal volontaire est exigé du lombalgique doivent être interprétés avec prudence.

Seule l’évaluation de la puissance aérobie et l’évaluation de la composition corporelle offre des indices qui ne peuvent être influencés par la kinésiophobie de la personne évaluée. De ces deux indices, seule la condition cardiovasculaire était inférieur au 30^e percentile dans notre étude. Point n’est besoin de discourir longuement sur l’importance de l’efficience cardiovasculaire tant au niveau de l’exécution des tâches physiques qu’au niveau de son effet sur les capacités de récupération et de regénération.

De plus, la recherche scientifiques de ces dernières années nous a démontré qu’il existe un déconditionnement spécifique de la musculature du dos, notamment une baisse de l’endurance musculaire localisée des extenseurs lombaires .Ce phénomène est probablement une conséquence de l’atrophie des fibres musculaires de la musculature du dos et du déplacement du ratio fibres de type 1 / fibres de type 2 vers une plus grande proportion de fibre de type 2 par rapport aux fibres de type 1 (Ng, 1998). Il y aurait donc conversion des fibres de type 1 en fibre musculaires de type 2 pendant la période de chronicisation. Les fibres glycolytiques de type 2 ayant un niveau de fatigabilité beaucoup plus élevé que ceux de type 1, ceci expliquerait la moindre endurance des lombalgiques aux postures statiques prolongées et aux activités sollicitant des qualités d’endurance musculaire de la part de la musculature rachidienne. Conséquemment, une moindre endurance de la musculature du dos commanderait une plus grande implication du système locomoteur passif (Marras & Granata, 1997, Dolan & Adams, 1998) et engendrerait une perte de capacité de coordination des mouvements spinaux (Parnian pour et al., 1988, Sparto et al., 1997). En effet, les structures actives (muscles) ne pouvant plus jouer leur rôle de support, celui-ci serait relégué au structures passives de soutient (ligament, os et cartilages) en engendrerait et/ou empirerait les douleurs en plus de prédisposer à des blessures supplémentaires et ainsi favoriser la récurrence.

Des études électromyographiques sont présentement en cours au Centre de Recherche en Réadaptation au Travail de l’Hôpital Charles LeMoyne (pilotées par le Dr Christian Larivière) et les prochaines années pourront sans doute nous apporter un éclairage supplémentaire sur ces phénomènes de fatigabilité de la musculature du dos.

Une chose est certaine : il faut ré-entraîner la musculature du dos, non seulement en force, mais surtout en endurance. Ceci implique donc l’utilisation de méthodes de musculation et de méthodes d’entraînement du système cardiovasculaire. Cet énoncé est de fait supporté par des études cliniques qui ont démontré l’efficacité d’un programme d’exercices dans le cadre de la réadaptation des lombalgiques autant durant la phase sub-aiguë (Lindström, 1992, Hansen, 1993, Kellett, 1991), que durant la phase chronique (Frost, 1998, Donchin, 1990, Kendal, 1968, Kuukkänen, 1996, Manniche, 1991, Risch, 1993, Turner, 1990 ).

A la lumière de ces données, il est donc raisonnable d’affirmer qu’il existe un déconditionnent physique conséquente à une épisode de lombalgie.

Les peurs et craintes reliées à la douleur entraînent souvent un évitement des activités considérées comme pouvant provoquer ou augmenter la douleur, ou pouvant aggraver une lésion. On utilise le terme "kinésiophobie" pour définir cette peur ou appréhension du mouvement.

La baisse de leur niveau d’activité conséquente à ces craintes combinée à celle conséquente à la convalescence et à l’arrêt du travail engendre le fameux syndrome de déconditionnent physique qui accroît leur incapacité. De plus, la baisse de leur niveau d’activité peut déteindre sur leur humeur, et leur comportement s’en trouve ainsi affecté.

Aiguë 

(0-4 semaines)

La recommandation la plus importante pour la phase aiguë est d'éviter l'immobilisation.

L'initiation d'un programme d'exercice en phase aiguë dans le but d'accélérer la guérison est inutile.

Un lombalgique est en phase aiguë si sa symptomatologie est apparue depuis moins de 4 semaines. Dans environ 98 % des cas, la cause résulterait d'une blessure temporaire aux muscles, ligaments, os, ou au disque intervertébral (Deyo, 1998). Dans 90 % des cas, les douleurs disparaîtront progressivement dans les 6 semaines suivant son apparition. Seulement 2 % devront subir une chirurgie (dans le cas d'hernie discale et de spondylolisthésis instable entre autres).

La recommandation la plus importante pour cette clientèle est le maintien des activités de la vie quotidienne (pouvant inclure la participation à des sports ou à un programme de conditionnement physique, quoique ces activités devront être modifiées par le kinésiologue) et surtout, d’éviter l’immobilisation car celle-ci est non seulement inefficace en terme de traitement, mais l’immobilisation a le potentiel de retarder la guérison. De plus Frank (1996) et Deyo (1998) mettent en garde les cliniciens sur le "sur-traitement" à ce stade : les risques d'adoption de comportement de malade, l'effet d'étiquetage, et la sur-utilisation du repos peuvent avoir un effet négatif sur le pronostic du lombalgique en phase aiguë.

La littérature scientifique fait consensus quant à l’inutilité de l’initiation de programme d’exercices structuré à cette étape comme moyen d’accélérer le temps de guérison (surtout durant la première semaine) (Evans, 1987, Faas, 1993, Malmivaara, 1995). Par contre un programme d'exercices peut être utilisé dans le but d'éviter le déconditionnement et la kinésiophobie après une période de 1 à 2 semaine.

(4-12 semaines)

L'efficacité d'un programme d'exercices a été démontrée scientifiquement pour les lombalgiques en phase subaiguë

C'est durant cette phase que les premiers signes du syndrome de déconditionnement (Mayer, 1985) vont apparaître, souvent à la suite d'une hypokinésie conséquente au syndrome douloureux.

Cette période est critique parce que des facteurs concomitants peuvent venir faire basculer le lombalgique vers la chronicité. C'est pour cette raison, que si d’autres facteurs non-physiques sont évalués comme importants et incontournables (stress, conflits psychologiques non-résolus, insatisfactions relatives au travail, ect), ceux-ci doivent êtres adressés soit par le kinésiologue, l'ergothérapeute,  un autre clinicien, ou mieux au sein d'une équipe interdisciplinaire.

L'efficacité d'un programme de reconditionnement progressif à l'effort a été démontrée scientifiquement pour les lombalgiques en phase subaiguë (Lindström, 1992, Hansen, 1993, Kellett, 1991)

Les objectifs d'un tel programme sont:

1. Un reconditionnement physique
2. D'éviter ou d'enrayer l'inhibition au mouvement
3. Diminuer  la douleur

(Durée supérieure à 12 semaines)

Un programme d'exercice est essentiel dans la phase chronique, et ce, dans le but d'établir des bases physiologiques nécessaires pour le succès des autres interventions de réadaptation (ergothérapie, psychologie, éducation, etc) 

Les lombalgiques chroniques sont au prise avec la douleur depuis plus de 12 semaines. Le problème affecte leur vie de façon importante, et cette clientèle est souvent en arrêt de travail.

Habituellement, ce type de clientèle est caractérisé par une centralisation progressive de la douleur, un déconditionnement physique dont l’importance croit avec le temps écoulé depuis l’apparition de la lésion et, finalement, une kinésiophobie (syndrome d’évitement au mouvement). 

D’autres facteurs, autres que physiques, peuvent agir sur la douleur de ces personnes (stress, émotions positives ou négatives, expériences antérieures, contexte du milieu de travail, familial, relationnel, etc.).

L'efficacité d'un programme de reconditionnement progressif à l'effort a été démontrée scientifiquement pour les lombalgiques en phase chronique (Frost, 1998,  Donchin, 1990, Kendal, 1968, Kuukkänen, 1996, Manniche, 1991, Risch, 1993, Turner, 1990 )

Les objectifs d'un tel programme sont:

1. Un reconditionnement physique
2. Éviter ou d'enrayer l'inhibition au mouvement
3. Diminuer la douleur
4. D'agir positivement sur les symptômes de dépression qui affectent souvent les lombalgiques chroniques.

8) Douleur et exercice

La présence de douleur lors de l'exercice chez un lombalgique en phase subaiguë ou chronique n'est pas un signe d'aggravation.

Le lombalgique doit être éduqué sur ce phénomène.

Dans cette situation les facteurs qui nous empêchent de progresser sont premièrement, l'"expérience" désagréable de la douleur, et deuxièmement la sensation que l'on aggrave une lésion physique déjà existante. En effet, nous sommes conditionnés depuis notre enfance à "respecter" la douleur comme un signe que quelque chose ne va pas dans l'organisme et le réflexe naturel est d’éviter l’activité perçu comme étant la source de la dite douleur.

Donc, faire une chose qui augmente l'intensité de douleur  semble tout à fait illogique.

Pour être capable de progresser dans un programme de ré-entraînement à l'effort avec succès, il faut d'abord et avant tout comprendre que l'exécution sous contrôle d'exercices appropriés et prescrit en fonction de l'état du lombalgique (en phase subaiguë ou chronique) n'est pas dangereuse, parce que la lésion initiale est guérie et qu'il faudrait un évènement traumatique pour blesser celui-ci. Il est évident que votre client doit le comprendre. Les humains sont fortement perturbés (psychologiquement ET physiologiquement) par ce qui est hors de leur contrôle. La première étape du contrôle est donc la connaissance ; non seulement le clinicien doit-il comprendre le phénomène de la douleur chronique (ou persistante), son client aussi : on ne peut contrôler ce que l'on ne comprend pas !

Concept du seuil d'intolérance

L'exercice doit être arrêté lorsque votre client a atteint son seuil d'intolérance.

Graphique 1 : seuil d'intolérance

Tant et aussi longtemps que la charge sera assez grande pour entrer dans la zone d'adaptation et ainsi fournir un stimulu amenant des adaptations, l'individus augmentera ses capacités physiques.

Graphique 2 : adaptations physiologiques

Modalités antalgiques

Lorsque la zone d'intolérance est au dessus de la zone d'adaptation, des modalités de contrôle de la douleur doivent être utilisées

Graphique 3: seuil d'intolérance plus haut que seuil d'adaptation

Augmentation des capacités et diminution de la douleur

Même si le seuil d'intolérance est atteint lors d'un effort, la douleur peut être considérée moindre si le travail accompli est plus grand

Par exemple,  le levage d'une caisse de 30 livres 1 mois après une entorse lombaire représentait 30 % de sa capacité de force maximale et à cause du syndrome de déconditionnement cette même caisse de 30 livres pourrait lui exiger 60 % de sa force maximale 6 mois après l'apparition des douleurs, et peut-être même 100 % 1 an après. Étant donné que la douleur croit avec l'effort relatif, la douleur pour une même tâches va augmenter avec le temps si la condition physique de notre lombalgique continue à se détériorer. Celui-ci va donc voir l'ensemble des tâche de sa vie quotidienne devenir de plus en plus douloureuse et en déduira que son état se détériore ou que sa pathologie s'aggrave.

Graphique 4.0: Relation effort physique relatif - douleur

C'est aussi la raison pour laquelle la douleur diminue pour une même tâche  au fur et à mesure que le lombalgique se reconditionne physiquement. Par contre, étant donné que la charge d'entraînement est constamment augmentée pour atteindre la zone d'adaptation (voir graphique 2) et que la zone d'intolérance est atteinte ou presque atteinte à l'entraînement, notre client a l'impression que sa douleur ne diminue pas. Il est alors extrêmement important d'analyser ce phénomène et d'éduquer le lombalgique à analyser sa douleur avec une une même tâche. Par exemple, si notre client atteignait sa zone d'intolérance après 2 minutes d'escaladeur à la première semaine de son programme de réentraînement à l'effort et qu'après 5 semaines il lui fallait 20 minutes pour atteindre cette même zone, nous pouvons déduire que sa douleur a diminué. Il est facile de visualiser ce phénomène en analysant les graphiques suivants.  

Graphique 4.1: 1e semaine : atteinte de la zone d'intolérance après seulement 2 min. d'effort physique (l'escaladeur dans notre exemple).

Graphique 4.2: 3e semaine : atteinte de la zone d'intolérance après  5 min. d'effort physique. Notez le niveau relatif de la douleur après 2 minutes : celui-ci est passé de 7 à 3.

Graphique 4.3: 5e semaine : atteinte de la zone d'intolérance après  20 min. d'effort physique. Notez le niveau relatif de la douleur après 2 et 5 minutes : ceux-ci sont passé de 3 à 1 et de 7 à 3 respectivement.

De plus, l'effet physiologique de l'exercice sur la douleur (entre autres par l'augmentation des endorphines), combiné à l'augmentation des capacités physiques réduit "doublement" la douleur pour une charge physique absolue (charge "x"), si on compare avant (semaine 1) et après un programme de ré-entraînement à l'effort (semaine 8).

- Hausser les capacités du clients dans le but de rencontrer les exigences du travail et des activités de la vie quotidienne

-Repousser le seuil de fatigue et mentale pour être capable d'absorber les autres activités de réadaptation

-Diminuer la douleur et agir sur la dépression

-Agir sur la kinésiophobie

10) Entraînement des filières énergétiques

Augmentation de l'endurance systémique

Augmentation des niveaux d'endorphine

Quand on pense à l'importance de la capacité cardiovasculaire pour un travailleur ou une travailleuse, on pense d'abord aux emplois qui sont exigeants physiquement: les éboueurs, les débardeurs, les employés de la construction, ou d'autres métiers où certaines situations spécifiques exigeraient la démonstration d'une excellente capacité cardiovasculaire: lors d'une poursuite à pied pour un policier, une livraison au quatrième étage pour un livreur, ou le creusage d'un trou à la pelle pour un ouvrier de la voirie.

Par contre on oublie souvent qu'un bon système cardiovasculaire est l'un des facteurs des plus déterminant au niveau de la capacité de récupération d'un individu. En effet, l'entraînement de type aérobie est associé à une élimination plus rapide des lactates sanguins (Wilmore et Costill, 1994). De plus, Wenger (1996) a associé un niveau élevé de condition physique aérobie à une plus grande facilité de récupération lors de longs voyages.

Intensité: Niveau d'effort fourni lors de  l'exercice, habituellement évalué à l'aide de la fréquence cardiaque ou de l'échelle de perception de l'effort. Plus l'effort est intense, plus la fréquence cardiaque est élevée ou plus l'indice de perception de l'effort est élevé. 

Traditionnellement la mesure de l'intensité en entraînement cardiovasculaire se faisait au moyen de la fréquence cardiaque. Malheureusement, cette méthode est peu pratique et tient peu compte des autres sources de fatigues physiologiques ou psychologiques, comme la fatigue musculaire localisée aux jambes par exemple.
L'instrument que nous utilisons est une échelle subjective du niveau d'effort développée par un psychologue suédois (G.Borg) en 1978. 
L'échelle est graduée de 0 à 10. "0" représente le niveau d'effort que l'individu ressent au repos, c'est à dire à peu près pas d'effort, et "10" le niveau d'effort maximum que celui-ci peut tolérer ! 
Tous les autres niveaux représentent un niveau d'effort se situant entre ces deux extrêmes. 

Mode: Type d'exercice ou type d'appareil que l'on utilise. ex: Vélo, rameur, escaladeur ou tapis roulant.

Durée: La durée est la quantité de temps pendant laquelle on exécute l'exercice lors d'une session d'entraînement.

Fréquence: La fréquence est le nombre de séance d'entraînement par semaine.

Travail en continu: S'entraîner en cardiovasculaire en gardant la même intensité tout au long de la période de travail.

Travail en intervalle: S'entraîner en cardiovasculaire en variant l'intensité tout au long de la période de travail. Vous devez introduire l'entraînement en intervalles à la phase 2 seulement.

Phase 1

L'objectif de la phase 1 est d'accomplir 20 minutes à une intensité de 3 sur un escaladeur ou un tapis roulant

Le but pour les premières semaines d'entraînement est d'être capable de travailler de façon continue à une  intensité variant de 0.5 à 3 sur l'échelle de perception de l'effort et à une fréquence de 2 à 5 fois par semaine. 

Il est très important de comprendre que le sujet ne doit pas être essoufflé; celui-ci devrait être capable de maintenir une conversation avec son voisin.
Il est recommandé de  débuter avec une durée 1 à 6 minutes et augmenter celle-ci progressivement.
Au niveau du mode d'exercice, Il est préférable de débuter avec l'escaladeur (habituez votre client à ne pas tenir les rampes).
L'objectif et le critère pour passer à la phase 2 est d'être capable de faire 20 minutes sans arrêter (c'est à dire en continu) à une intensité de 0.5 à 3. 

Phase 1

Phase 2

La phase 2 marque le début du travail en intervalles, et donc le début du travail en filières anaérobiques

Une fois que le sujet est en mesure de faire 20 minutes de façon continue, celui-ci peut commencer à travailler en "intervalles". Travailler en intervalles veut tout simplement dire que l'on peut ajouter des intervalles de travail plus intense à l'intérieur de la session d'entraînement cardiovasculaire. L'idée est de varier le niveau d'intensité (en gardant l'appareil au mode "manual") sur les appareils cardiovasculaires ou de programmer ceux-ci (mode "program, hill, random ou autres").
Si vous travaillez dans le cadre d'un programme de réadaptation au travail, les intervalles peuvent être configurés spécifiquement à la tâche du travailleur ou de la travailleuse.

Phase 2

Critère d'entré pour phase 2 : 20 minutes à une intensité de 0.5 à 3

* débuter avec 1 entraînement par intervalles par semaines (les 2 autres sessions sont en continu, avec une durée plus longue toutefois). Maximum de trois entraînements en intervalles par semaine.

Le système de progression ondulatoire (SPO) est une méthode de progression de l'entraînement en musculation que j'utilise avec les lombalgiques depuis 1991.

Ce système permet l'évolution progressive et sécuritaire de la charge d'entraînement, et s'adapte à un rythme de progression individuel. De plus, une des avantages les plus importantes du système SPO, est induction automatique d'une période de repos physiologique périodique, permettant ainsi d'éviter la surcharge physiologique 

Méthode

Répétition: Un mouvement complet d'un exercice donné est une répétition. Une répétition comprend la phase concentrique (quand le muscle se raccourcit), la phase isométrique (lorsque qu'il y a tension musculaire et que le muscle ne bouge pas) et la phase excentrique (lorsque le muscle s'allonge).

le nombre de répétitions minimum et le nombre de répétitions maximum est prescrit par le/la kinésiologue: ces paramètres sont habituellement inscrit au haut de la feuille de route, et constitues la plage d'intensité. :

Le sujet ajuste la charge initiale en fonction du nombre de répétition minimum. Cette charge doit être suffisamment légère pour exécuter facilement le nombre minimum de répétition ( 8 dans notre exemple). 

C'est donc l'utilisation de la méthode des plages d'intensité qui détermine le type d'adaptation que nous désirons obtenir parce-que la charge correspond habituellement à l'intensité de l'exercice.

Vitesse de contraction: La vitesse d'exécution (appelé vitesse de contraction) de l'exercice est très importante. Celle-ci est habituellement indiqué sur la feuille de route et est spécifique pour chaque exercice.

( 2 =  1e phase du mouvement en 2 secondes, 1= 1 seconde de temps de pause entre les deux phases du mouvement, 2 = 3e phase du mouvement en 2 secondes)

Série : Une série est un ensemble de répétitions. Une série débute quand le sujet commence l'exercice et se termine quand il complete un nombre de répétitions définies. Le nombre de séries à faire est habituellement inscrit au haut de l'illustration de l'exercice en question, et est prescrit par le kinésiologue. Pour obtenir une progression encore plus graduelle, il est possible de définir les séries pour chaque session (dans notre exemple de ci-dessous, nous pourrions prescrire 1 série pour les 3 premières sessions, 2 séries pour les 3 suivantes, et finalement 3 pour les sessions subséquentes).

Temps de repos: La durée d’une période de récupération passive entre les séries et les exercices. (1 minutes pour les plages 6-12 et 8-10, et 2 minutes pour la plage 4-6)

Séries X Répétitions X Charge = Volume

dans notre exemple le volume pour notre exercice lors de la première session sera calculé de cette façon :

si l'on fait un calcul du volume pour les 12 premières sessions, et nous tracons un graphiques, on remarque que la baisse de répétitions à la 9e session entraîne une baisse du volume et permet donc un repos physiologique pour le groupe musculaire sollicité par l'exercice en question.

Hypervigilance

la musculature du lombalgique (surtout au niveau de la ceinture pelvienne et des cuisses) entre en spasme plus facilement

Méthode

La méthode statique avec technique d'inhibition du réflexe myotatique est privilégiée

Plusieurs méthodes d'entraînement de la flexibilité  ont été revues dans la littérature scientifique. On peut conclure que toutes les méthodes sont à peu près de la même valeur au niveau de leur efficacité (statique, ballistique et PNF) et qu'il faut donc choisir en fonction de la population avec laquelle on travaille.

La caractéristique la plus pertinente pour une population de lombalgiques est l'hyperexitabilité du système rétro-actif de la contraction musculaire (système Gamma). Ceci signifie donc que la musculature du lombalgique (surtout au niveau de la ceinture pelvienne et des cuisses) "spasme" plus facilement. La raison est qu'une douleur chronique articulaire réagit directement sur le faisceau neuro-musculaire en augmentant le tonus musculaire de vigilance (Dupuis, Leclair, 1986).

D'autre part, Shrier (2000) affirme que l'étirement statique a un effet analgésique sur le muscle.

La méthode statique avec technique d'inhibition du réflexe myotatique sera utilisée. La durée de l'étirement sera de 10 sec. en pré-entraînement et entre 20 et 30 secondes en post-entraînement.

Quand un muscle est étiré, la trajectoire de celui-ci passe pas trois zones:

La première zone est la portion de l'amplitude totale potentielle où l'on ne ressent pas de tension. Maintenir l'étirement dans cette zone est improductif et n'amène pas d'augmentation de la souplesse.

La deuxième zone est la portion de l'amplitude totale potentielle où l'on  ressent une tension. C'est dans cette zone que les faisceaux neuro-musculaires commencent à entrer en action. C'est la zone d'adaptation, et c'est donc la zone qui est visée. A noter que l'individu ne ressent pas de douleur dans cette zone et ceci est le point le plus important à enseigner au lombalgique : la différence entre la tension musculaire et la douleur.

La troisième zone est la zone où l'étirement est si important que les nocicepteurs sont activés et l'on ressent de la douleur. Cette zone est improductive et le muscle aura tendance à entrer en spasme. Il faut donc éviter la zone 3.

Il est possible de diminuer les décharges des faisceaux neuro-musculaires en pratiquant la manœuvre suivante, manœuvre qui induit des influx nerveux inhibiteurs descendants et réduisent leurs décharges.

1) En visualisant le groupement musculaire cible et en inspirant, amenez le muscle jusqu'au point de TENSION (zone 2), et non jusqu'à la douleur (zone 3).

2) Expiration très lente et visualisation du groupement musculaire qui s'étire et qui devient plus long . La tension disparaît ou diminue.

3) Étirez un peu plus (doucement) en visualisant le groupement musculaire cible et en inspirant, amenez de nouveau le muscle jusqu'au point de TENSION, et non jusqu'à la douleur.